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Trattamenti


Trattamento Endoscopico Mini-Invasivo dei Calcoli Urinari

Rimozione dei calcoli per via percutanea (PNL). Cos'è e quando è indicata

Per calcoli particolarmente grandi (maggiori di 2.5 cm) o particolarmente duri (come quelli di cistina), a volte dobbiamo effettuare un piccolo foro di entrata sul fianco e frammentare i calcoli stessi con uno strumento ad ultrasuoni o un martello pneumatico miniaturizzato. In questo caso il paziente ha un drenaggio (tubo) che esce dal fianco che viene comunque rimosso  dopo 24 ore. Anche in questo caso la degenza post-operatoria è di 24-48 ore.

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Rappresentazione schematica dell'ureteroscopia flessibile ed estrazione di calcolo

L'ureteroscopia è una manovra endourologica che viene eseguita a scopo diagnostico e/o terapeutico per alcune malattie dell'uretere o della via escretrice intrarenale.

La malattia che più frequentemente viene trattata con questa metodica è la calcolosi ureterale, con minore frequenza possono essere trattate (o diagnosticate) anche altre patologie (es: stenosi ureterali, tumori della via escretrice, calcoli renali, corpi estranei risaliti,etc). L'ureteroscopia viene condotta utilizzando uno strumento e fibre ottiche di pochi millimetri di diametro (2-3mm) (foto in basso a sinistra) che passando attraverso l'uretra e la vescica viene introdotto nell'uretere e fatto risalire nello stesso. Tale strumento è dotato di un sistema ottico, collegabile con una telecamera, che consente di esplorare l'uretere visualizzando eventuali malattie, e di un canale attraverso il quale si possono introdurre strumenti (es. pinze, sonde laser, cestelli-basket, etc) che consentono manovre operative all'interno dell'uretere stesso. Questo intervento, nella maggioranza dei casi, viene condotto in un tempo che varia tra i 15 e i 60 minuti anche se in alcuni casi particolarmente complessi la durata può essere maggiore. Nel trattamento della calcolosi ureterale (patologia per la quale tale metodica è maggiormente utilizzata) l'ureteroscopia consente in più del 95% dei casi di risolvere con successo il problema in una sola seduta. I pazienti sono dimessi dopo poche ore.

Da quando ho iniziato a dirigere l'Urologia del Campus Biomedico, nel 2008, ho avuto la fortuna di introdurre la moderna terapia della calcolosi urinaria e soprattutto a portare l'uso del laser ad olmio e dell'ureteroscopia con strumento flessibile per la frammentazione endoscopica dei calcoli ureterali e renali. In poche settimane, la divisione ha così colmato un gap di 20 anni in questo campo. In questi anni abbiamo effettuato oltre 250 interventi endoscopici, percutanei e anche in laparoscopia e a cielo aperto, imponendoci come uno dei centri più all'avanguardia per la cura della calcolosi sul territorio. Attualmente, i nostri giovani medici, finiscono la nostra specializzazione con un ottima conoscenza anche pratica delle più moderne tecniche di endourologia (MB)


Calcoli urinari: le cause e la prevenzione. Studiare il metabolismo.


Oggi sappiamo quasi tutto sulle cause e sulle alterazioni del metabolismo che causano la formazione di calcoli renali (nefrolitiasi) quando la concentrazione urinaria di un soluto supera la sua capacità di rimanere in soluzione. Quindi i calcoli si formano quando vi è un eccesso di uno ione nelle urine o quando le condizioni fisico chimiche dell'urina (ad esempio il pH) interferisce con la solubilità della sostanza stessa causandone la precipitazione e la deposizione sotto forma di calcoli.

E' nota da lungo tempo una predisposizione familiare ed ereditaria alla formazione di calcoli. Molti dei problemi congeniti metabolici come la gotta, la cistinuria e l'iperossaluria, rappresentano buoni esempi di malattia ereditaria caratterizzata da eccessiva produzione delle sostanze che formano calcoli. 

Ipercalciuria

L'ipercalciuria è l'escrezione di calcio urinario in quantità maggiore di 200mg in una raccolta di urina nelle 24 ore, o oltre i 4mg/kg nelle 24 ore. L'ipercalciuria è l'anormalità metabolica più comune in pazienti con calcoli renali calcarei ed ha cause diverse. 

Un assorbimento eccessivo di calcio da parte dell'intestino è causa di una quantità troppo elevata di calcio in circolo che viene filtrato a livello renale, ma una maggiore escrezione di calcio nelle urine può essere causata anche da un problema nell'assorbimento a livello dei tubuli renali. Anche l'iperparatiroidismo può essere un fattore di rischio per questo tipo di calcoli. 

Iperuricosuria

L'acido urico è il prodotto terminale del metabolismo delle purine ed è derivato sia da fonti esterne (dieta) che prodotto dal normale metabolismo cellulare. L'acidosi metabolica cronica può causare un aumento dell'escrezione di sali di acido urico e formazione di calcoli renali, ma generalmente la causa di calcoli renali di acido urico è un basso pH delle urine. 

Iperossaluria

L'iperossaluria è la condizione per cui si ha escrezione urinaria di ossalato superiore a 45mg/giorno, e le cause possono essere un aumento di assorbimento intestinale causato da malattie all'ileo (come ad esempio il morbo di Crohn), o altre cause, fra cui la scomparsa dall'intestino di Oxalobacter formigenes, un batterio che lisa l'ossalato prodotto o introdotto nella dieta, dacibi come spinaci, cioccolata, cibi a base di soia, e altri. 

Ipocitruria

Il citrato escreto con le urine è un potente inibitore della formazione di cristalli. Una ridotta escrezione di citrato è fonte di rischio per la formazione di calcoli. 

Cistinuria

La cistinuria è una malattia ereditaria. Per un difetto metabolico si verifica un deficit di trasporto di quattro aminoacidi dibasici (arginina, lisina, ornitina e cistina) che comporta un notevole incremento di escrezione urinaria dei quattro aminoacidi. Si formano così precipitati di cristalli di cistina senza soluzione di continuità

. Clinicamente la cistinuria è caratterizzata, oltre che da una calcolosi renale recidivante, anche da pielonefrite cronica e da ipertensione arteriosa. 

Infezioni

Questi sono i calcoli formati da struvite: un insieme di magnesio, ammonio e fosforo. Questi calcoli sono prodotti da alcuni batteri (detti ureolitici) principalmente del gruppo Proteus, che producono un enzima, l'ureasi, che scinde l'urea (un costituente dell'urina) in ammoniaca e bicarbonato. Questa reazione rende molto alcalina l'urina, favorendo la precipitazione dei cristalli di struvite.

Questo tipo di calcolosi è più comune nel sesso femminile e, a differenza di altri calcoli, che si formano per un'eccessiva concentrazione di sali insolubili, i calcoli di struvite sono dunque la conseguenza di certe infezioni le quali andranno prevenute o comunque prontamente riconosciute e trattate per bloccare, fin dall'inizio, il rischio di formazione dei calcoli tramite terapie antibiotiche continuative.

In tutti i pazienti che hanno più di un episodio di formazione di calcoli urinari consigliamo uno studio del metabolismo. In questo modo, con l'aiuto di alcuni consigli dietetici e l'aggiunta di pochi farmaci possiamo ridurre la formazione di nuovi calcoli di oltre l'80%. Per maggiori informazioni vi invitiamo a consultare questo sito:

http://www.lithocenter.it/calcolosi-renale.asp

Calcoli Urinari: valutazione metabolica e prevenzione delle recidive

LO STUDIO METABOLICO NEI PAZIENTI AFFETTI DA CALCOLOSI RENALE

 

L’urolitiasi, o calcolosi urinaria, è una patologia benigna estremamente frequente nella popolazione italiana: basti pensare che circa 1 italiano su 10 soffrirà durante la propria vita di colica renale, e circa 1 paziente su 2 avrà un secondo episodio [1]. Obiettivo di noi urologi è dunque non soltanto quello di trattare nel miglior modo la prima colica renale, ma soprattutto di metter in atto tutte le strategie possibili per evitare ulteriori episodi dolorosi: chiunque abbia sofferto nella propria vita di una colica renale infatti riferirà che si è trattato forse di uno dei dolori più intensi mai provati, e di certo farebbe a meno di ripetere questa spiacevole esperienza. Inoltre a lungo andare la presenza di calcoli urinari può determinare un danno ai reni, con conseguenze importanti sulla loro funzionalità.

Esistono numerosi tipi di calcoli renali (ossalato di calcio, fosfato di calcio, acido urico, struvite, etc), e ciascun tipo è generato dall’azione contemporanea di numerosi fattori (elettroliti urinari, pH urinario, dieta, farmaci, patologie renali, patologie metaboliche, etc). Questi elementi portano in ultima istanza alla formazione di un nucleo calcifico alla cui periferia si depongono cristalli di varia natura (immagine 1), esattamente come accade per il calcare sui lavandini. Una volta formatosi nel rene, il calcolo può migrare all’interno dell’uretere, uno stretto condotto che trasporta l’urina dal rene alla vescica, e quindi determinare l’ostruzione di tale condotto generando la famosa “colica”. E’ chiaro dunque che intervenendo sul primum movens della formazione del calcolo, ovvero su tutte quelle condizioni che portano alla nucleazione e cristallizzazione del calcolo, è possibile ridurre il rischio di sviluppare ulteriori coliche e rimare così “stone free”.

Poiché esistono diversi tipi di urolitiasi, l’elemento chiave nello studio della predisposizione individuale a “formare” calcoli è l’analisi del calcolo stesso. Per far ciò è dunque fondamentale che il paziente riesca, urinando in un passino o in una garza nei giorni seguenti alla colica renale, a trovare il calcolo. Questo viene dunque esaminato in laboratorio mediante tecnica spettrometrica ad infrarossi. Si esegue anche un esame urine, un’urinocoltura, e dei prelievi del sangue di routine. Integrando i risultati dell’analisi di laboratorio con alcuni fattori di rischio conosciuti è possibile dividere i pazienti in due gruppi, ovvero a basso e ad alto rischio (diagramma 1).

Diagramma 1. Valutazione del rischio individuale di recidiva

 

Pazienti a Basso Rischio

I pazienti a basso rischio sono coloro i quali hanno una bassa probabilità di sviluppare un calcolo in futuro: devono dunque mettere in atto alcune semplici norme preventive generali per evitare che ciò accada. Fra queste le più importanti sono:

 

a) Bere. Almeno 2,5-3 litri di acqua al giorno, adeguatamente distribuiti nel corso della giornata. E’ consigliabile portare sempre con sé una bottiglietta d’acqua da poter riempire all’occorrenza.

b) Consumare una dieta bilanciata con una giusta quantità di frutta e verdura. Questi alimenti favoriscono infatti l’aumento del pH urinario, che a sua volta può evitare la cristallizzazione dei calcoli [2].

c) Limitare l’assunzione di sodio (presente in grandi quantità nel sale e nel prosciutto), che risulta inoltre utile nel prevenire l’ipertensione arteriosa [3].

d) Limitare il consumo di proteine animali (carni rosse, uova, formaggi) [3].

e) Eseguire una regolare attività fisica, evitando uno stile di vita sedentario e l’obesità. Questa condizione può determinare infatti un maggior rischio di coliche renali [4].

f) La convinzione che l’acqua del rubinetto, in particolare quella presente nelle case di Roma, sia dannosa per chi soffre di urolitiasi e favorisca la formazioni di calcoli renali è falsa. E’ stata infatti dimostrata una relazione inversa tra consumo di calcio con la dieta e formazione di calcoli urinari [5]. Fanno eccezione alcuni pazienti, affetti da ipercalciuria assorbitiva: sarà il vostro urologo a indicarvi se appartenete a questo ristretto gruppo di pazienti.

           

 

Pazienti ad Alto Rischio

            Questo gruppo di persone ha un rischio più alto di sviluppare futuri calcoli, i quali a loro volta potranno determinare ulteriori coliche e, se non trattati, possono infine generare dei danni permanenti ai reni. Per tale motivo l’esecuzioni di uno studio metabolico specifico per caratterizzare questi pazienti riveste un ruolo cardinale nella pratica clinica urologica. Per fortuna il progresso della medicina è inarrestabile, e queste persone che un tempo avrebbero sofferto di coliche ripetute, oggi possono essere aiutati sia farmacologicamente che con eventuali trattamenti endoscopici e chirurgici di ultima generazione (ureteroscopio digitale flessibile, pielolitotomia laparoscopica).

            Per eseguire lo studio metabolico, se il calcolo è già stato analizzato, è sufficiente raccogliere dei campioni delle urine delle 24 ore ed eseguire un prelievo venoso. In tal modo è possibile studiare il metabolismo di diversi oligoelementi come il Calcio, i Fosfati, gli Ossalati, etc. In alcune persone esistono infatti delle alterazioni metaboliche le quali, modificando la quantità di oligoelementi assorbiti nell’intestino, distribuiti nel corpo e finalmente escreti nelle urine, favoriscono il processo di cristallizzazione dei calcoli renali. Dopo aver caratterizzato il disordine del paziente, quando possibile, verrà impostata una terapia dietetica e farmacologica atta a correggere il disturbo presente. Ovviamente le norme preventive generali precedentemente descritte dovrebbero essere seguite anche dai pazienti ad alto rischio.

 

Facciamo alcuni esempi:

1)         Pazienti sottoposti a chirurgia intestinale (chirurgia dell’obesità, morbo di Crohn, etc) possono andare incontro allo sviluppo di un’iperossaluria enterica: in questa condizione si verifica un aumento dell’assorbimento di ossalati nell’intestino, i quali vengono così concentrati nelle urine e precipitano formando calcoli. Queste persone possono essere trattate impostando una dieta a ridotto contenuto di ossalati e aggiungendo dei supplementi di calcio nella dieta che, legandosi all’ossalati nell’intestino, ne limitano l’assorbimento.

2)         Alcune persone con calcoli di ossalato di calcio possono essere affetti da ipocitraturia, ovvero da una ridotta escrezione di citrato nelle urine, molecola che evita la cristallizzazione del calcio con l’ossalato: in questo caso il paziente si gioverà dall’assunzione di prodotti a base di citrato alcalino, il quale oltre a modificare il pH urinario, riduce il rischio di calcoli di ossalato di calcio chelando quest’ultimo ed impedendo il suo legame all’ossalato.

           

Le alterazioni metaboliche suddette sono numerose e complesse, così come può essere l’interpretazione corretta di uno studio metabolico approfondito: per tale motivo, se siete affetti da calcolosi renale, è importante rivolgervi ad un urologo specializzato nel trattamento dell’urolitiasi. Mediante un’accurata visita, esami di laboratorio, uno studio metabolico ed una strumentazione chirurgica all’avanguardia egli potrà infatti mettere in atto tutte le migliori terapie per ridurre il vostro rischio di sviluppare future coliche renali e garantire il vostro benessere a lungo termine.

 

Contributo a cura del Dott. Simone Albissini

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

[1]   Trinchieri A. Epidemiological trends in urolithiasis: impact on our health care systems. Urol Res 2006;34:151-6.

[2]  Hess B, Mauron H, Ackermann D, and Jaeger P. Effects of a 'common sense diet' on urinary composition and supersaturation in patients with idiopathic calcium urolithiasis. Eur Urol 1999;36:136-43.

[3]   Fink HA, Akornor JW, Garimella PS, et al. Diet, fluid, or supplements for secondary prevention of nephrolithiasis: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Eur Urol 2009;56:72-80.

[4]     Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Speizer FE, and Stampfer MJ. Body size and risk of kidney stones. J Am Soc Nephrol 1998;9:1645-52.

[5]      Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, Spiegelman D, and Stampfer MJ. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med 1997;126:497-504.