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ipertrofia prostatica


L'ipertrofia o iperplasia prostatica benigna: Diagnosi e Cura 


L'ipertrofia o iperplasia prostatica benigna (IPB o BPH - benign prostatic hyperplasia), conosciuta anche come adenoma prostatico (BEP - benign enlargement of the prostate) è una condizione caratterizzata dall'aumento di volume della ghiandola prostatica. L'aumento di volume in realtà non è dovuto a una ipertrofia, ma a una iperplasia della componente parenchimale e stromale della ghiandola. Anche se entrambe le condizioni comportano un aumento volumetrico globale, il termine ipertrofia indica l'aumento di volume delle singole cellule componenti un organo, che mantengono invariato il loro numero, mentre iperplasia indica l'aumento del numero delle cellule. In questo caso l'aumento del numero delle cellule ha luogo nella zona centrale della prostata, che si trova a contatto con l'uretra prostatica, o nelle ghiandole periuretrali e nella zona di transizione.

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Sviluppo schematico dell'iperplasia prostatica. A sinistra la prostata normale

Inizia con lo sviluppo di noduli microscopici costituiti principalmente da elementi stromali e parenchimali (cioè della ghiandola vera e propria e della sua "impalcatura di supporto") che col passare degli anni, aumentando in numero e dimensioni, comprimono e distorcono l'uretra prostatica producendo un ostruzione che ostacola la fuoriuscita dell'urina. Nel mondo occidentale colpisce il 5-10% degli uomini di 40 anni di età, e fino all'80% degli uomini tra 70 e 80 anni.

A livello microscopico, l'IPB può essere notata nelle cellule prostatiche della maggior parte degli uomini anziani, particolarmente dopo i 70 anni, in tutto il mondo. Comunque, il grado dei sintomi significativi della patologia varia notevolmente in funzione dello stile di vita del paziente. Gli uomini che conducono uno stile di vita di tipo occidentale, hanno una maggiore incidenza nella sintomatologia dell'IPB, rispetto a chi conduce una vita tradizionale e più rurale. Questo è confermato da ricerche condotte in Cina che dimostrano come uomini che vivono in aree rurali hanno minori frequenze della patologia, mentre chi vive in grandi città, nella stessa nazione, mostra una incidenza molto maggiore, anche se ancora molto inferiore agli uomini che vivono in occidente.

Sebbene possa esistere in tali soggetti un aumento del rischio di Carcinoma Prostatico, adenoma e carcinoma non sono correlati e si impiantano su zone diverse della prostata: mentre l'adenocarcinoma si sviluppa nella zona periferica della ghiandola, l'ingrossamento benigno  interessa la porzione centrale della stessa. Sono escluse componenti ambientali nell'eziologia della malattia, mentre si è ipotizzato il ruolo di fattori ereditari per l'aumentato rischio di incidenza in parenti di soggetti colpiti dalla patologia.

Il Diidrotestosterone (DHT) e gli estrogen ihanno un ruolo nell'insorgenza dell'IPB. La presenza degli androgeni è necessaria per l'instaurarsi dell'IPB, ma non è necessariamente la causa diretta della patologia. Questo è dimostrato dal fatto che gli eunuchi non sviluppano la patologia quando raggiungono l'età adulta. Inoltre, la somministrazione di testosterone non è associata all'aumento significativo dei sintomi dell'IPB. Il DHT, un metabolita derivato del testosterone è un mediatore critico della crescita della prostata. Il DHT viene sintetizzato nella prostata a partire dal testosterone in circolo.

Il DHT è localizzato principalmente nelle cellule dei tessuti connettivi prostatici. Una volta sintetizzato, il DHT giunge alle cellule epiteliali. In entrambe le tipologie di cellule il DHT si lega al recettore degli androgeni e segnala la trascrizione del fattore della crescita al mitogene dei due tipi di cellula. L'importanza del DHT è supportata dalle osservazioni cliniche su pazienti con ipertrofia benigna ai quali la somministrazione di un inibitore della 5α-reduttasi provoca una notevole riduzione del contenuto di DHT nella prostata. In questi pazienti si riduce il volume della prostata e di conseguenza i sintomi dell'ipertrofia.

The Male Genital-Urinary System and BPH - YouTube

Un ottimo video in inglese sull'ipb

Esiste una notevole evidenza sul fatto che gli estrogeni giocano un ruolo nell'eziologia dell'IPB. Questo è basato sul fatto che l'IPB si verifica in uomini con elevati livelli di estrogeni e relativamente ridotti livelli di testosterone libero (questa sostanza ha quindi, se non convertita in altri ormoni, un'azione benefica e salutare nei confronti della prostata) e quando i tessuti prostatici diventano più sensibili agli estrogeni e meno rispondenti al DHT. Cellule prese dalla prostata di uomini affetti da IPB hanno mostrato una più elevata risposta agli alti livelli di estradiolo nel caso di bassi livelli di androgeni.

Occorre comunque ancora uno studio molto più approfondito per comprendere le cause della ipertrofia prostatica benigna.

 

Sintomatologia

Le manifestazioni cliniche non sono correlate con le dimensioni della ghiandola: una prostata di piccole dimensioni può provocare sintomi ostruttivi molto più gravi di una prostata dalle dimensioni maggiori. La sintomatologia deriva infatti dalla somma di due componenti: quella statica, determinata dalla massa della ghiandola, e quella dinamica, dovuta al tono della muscolatura liscia del collo vescicale, della prostata e della sua capsula.

I sintomi sono di due tipi: quelli urinari di tipo ostruttivo, e quelli di tipo irritativo. Fra gli ostruttivi si ricordano la difficoltà a cominciare la minzione, l'intermittenza di emissione del flusso, l'incompleto svuotamento della vescica, il flusso urinario debole e lo sforzo nella minzione.

Fra i sintomi irritativi si annoverano la frequenza nell'urinare (pollachiuria), la nicturia, cioè un aumentato bisogno durante la notte, l'urgenza minzionale (la necessità impellente di svuotare la vescica) e il bruciore a urinare.

Questi sintomi, ostruttivi e irritativi, vengono valutati usando il questionario dell' International Prostate Symptom Score (IPSS), formulato per verificare la severità della patologia

L'IPB può essere una patologia progressiva, specialmente se non viene curata. L'incompleto svuotamento della vescica può portare all'accumulo di batteri aumentando i rischi di uretriti e anche alla formazione di calcoli dovuti alla cristallizzazione di sali nel residuo post-minzionale. La ritenzione urinaria, acuta o cronica, è un'altra forma di progressione della patologia. La ritenzione urinaria acuta è l'incapacità a vuotare completamente la vescica, mentre quella cronica vede il progressivo aumentare del residuo e della distensione della muscolatura della vescica. Chi soffre di ritenzione urinaria cronica, può andare incontro a una patologia di danno renale detta uropatia ostruttiva.

L'ipertrofia prostatica benigna non è in grado di provocare una disfunzione erettile, ma le due condizioni spesso possono coesistere nello stesso soggetto.


Diagnosi

L'esplorazione rettale, (palpazione della prostata attraverso il retto), può rivelare un marcato ingrossamento della ghiandola e un aumento della sua consistenza. Maggiore precisione al fine della valutazione del volume prostatico è dato dall'ecografia sia sovrapubica sia transrettale. L' ecografia dei testicoli, della vescica e dei reni viene spesso effettuata per valutare le condizioni dell'intero apparato urogenitale.

Spesso viene eseguito un esame del sangue per escludere la coesistenza di un carcinoma della prostata: livelli elevati di antigene prostatico specifico (PSA) devono farne sospettare la presenza. In tal caso può rendersi necessaria l'esecuzione di una biopsia ecoguidata per dirimere il sospetto diagnostico, in quanto numerosi fattori, anche un semplice esame rettale, possono far aumentare il livello di PSA anche in assenza di patologie neoplastiche.


Trattamento Medico dell'ipertrofia prostatica

Gli alfa bloccanti1-recettori adrenergici antagonisti) procurano un sostanziale miglioramento dei sintomi dell'IPB, rilassando la muscolatura della prostata e del collo vescicale e aumentando la portata del flusso urinario. Molecole come doxazosina, terazosina, alfuzosina e tamsulosina vengono impiegate con successo. Vecchie molecole come fenossibenzamina e prazosin non sono raccomandate per il trattamento dell'IPB. Gli alfa bloccanti possono tuttavia causare eiaculazione retrograda.

Gli inibitori della 5α-reduttasi, (finasteride e dutasteride) sono un altro trattamento praticato. Quando vengono usati in abbinamento agli alfa bloccanti, si è notata una drastica riduzione del volume della prostata in persone con ghiandole molto ipertrofiche.

L'estratto del frutto della ha dimostrato efficacia nel ridurre i sintomi della patologia. Uno studio sistematico evidenzia una comparabilità di efficacia con la finasteride. Altre erbe medicinali che hanno alla base sistematiche ricerche sono il beta-sitosterolo tratto dalla (pianta grassa africana) e la pygeum (estratta dal ), mentre vi è una minore conoscenza sull'efficacia della semi di (zucca) e dell’. In ultimo una sperimentazione condotta in ha avvalorato l'efficacia del polline del fiore delle segali.doppio ciecoUrtica dioicaCucurbita pepoPrunus africanaHypoxis rooperiSerenoa repens

Il Sildenafil mostra alcuni sintomatici benefici mostrando una possibile concomitante eziologia con la disfunzione erettile.


Trattamento Chirurgico 

In caso di fallimento del trattamento medico, può rendersinecessario un trattamento chirurgico di resezione endoscopica della prostata (TURP). Questo prevede la resezione di parte della prostata attraverso l'uretra. Esistono anche alcune nuove tecniche per ridurre il volume della prostata ipertrofica, alcune delle quali non sono ancora abbastanza sperimentate per stabilire i loro effetti definitivi. Esse prevedono vari metodi per distruggere parte del tessuto ghiandolare senza danneggiare quello che rimarrà in sito. Fra queste si ricordano: la vaporizzazione transuretrale della prostata (TVP), la laser TURP, la visual laser ablation (VLAP), la Transurethral Microwave Thermo Therapy (TUMT), la Transurethral needle ablation of the prostate (TUNA) e la sua evoluzione tecnologica Prostiva, micro iniezioni di Etanolo in situ e altre ancora allo studio o in via di sperimentazione.


Nuove tecniche che comportano l'impiego del laser in urologia, sono state sperimentate negli ultimi 10 anni. Si è iniziato con la VLAP, tecnica che usa uno YAG laser a contatto con il tessuto prostatico. Una tecnologia simile, è chiamata Photoselective Vaporization of the Prostate (PVP) e usa un laser a luce verde (KTP) ed è emersa recentemente. Questa procedura utilizza un laser ad alta potenza di 80 watt KTP con una fibra laser di 550 micron inserita nella prostata. Questa fibra ha una riflessione interna di 70 gradi. Essa è usata per vaporizzare il tessuto della capsula prostatica. Il KTP laser ha una penetrazione di 2.0mm (quattro volte più profonda del laser a olmio).

Un'altra procedura chiamata Holmium Laser Ablation of the Prostate (HoLAP), è stata adottata pressoché in tutto il mondo. Analogamente al KTP, il laser per l'HoLAP è un dispositivo con una sonda di 550 micron con una potenza di 100 watt e un angolo di riflessione di 70 gradi. La sua profondità di passata è di 2,140 nm, che cade nella zona invisibile dell'infrarosso e non può essere visto a occhio nudo. La profondità di penetrazione del laser a olmio è inferiore a 0,5 mm evitando così le necrosi tissutali spesso causate dal laser a profonda penetrazione della tecnica KTP.

Entrambi i metodi, KTP e olmio, asportano circa uno o due grammi di tessuto al minuto.

Da alcuni anni, per prostate particolarmente grandi, si utilizza frequentemente anche la chirurgia robotica che permette una precisione insuperabile nella enucleazione del tessuto ipertrofico.