I tumori maligni della vescica si distinguono a seconda della profondità che raggiungono e a seconda che siano limitati alla superficie interna della vescica (tumori superficiali o non invasivi), oppure che abbiano invaso i muscoli della vescica (tumori invasivi).

Il carcinoma vescicale è il secondo per frequenza tra i tumori del tratto urinario. È stato stimato che 2.7 milioni di persone nel mondo abbiano storia di carcinoma vescicale e di questi ne muoiano circa 145.000 ogni anno. Nel 2008, sono stati diagnosticati in Europa 110.500 nuovi casi, di cui 86.300 negli uomini e 24.200 nelle donne. Negli uomini il carcinoma vescicale è 3 volte più frequente che nelle donne e rappresenta la quarta neoplasia per incidenza. Esso è responsabile del 4.1% delle morti cancro-correlate negli uomini e del 1.8% nelle donne. L’incidenza in Italia al 2002 è di circa 16.000 nuovi casi all’anno tra gli uomini e poco più di 3.000 tra le donne. In tutta l’Unione europea la mortalità annua è in media di 10 persone su 100.000 (12 per gli uomini, 5 per le donne). L’incidenza del tumore della vescica è in moderato aumento, o pressoché costante, in quasi tutti i Paesi sviluppati.

Il tumore della vescica è molto più frequente tra gli uomini, inoltre per gli uomini l’incidenza per età cresce rapidamente con l’aumentare dell’età. Circa il 70% dei pazienti (uomini e donne) affetti da tumore della vescica ha più di 65 anni.

 

I principali fattori di rischio riconosciuti per il tumore della vescica sono:

1)  Fumo di tabacco: responsabile del 65% di casi di tumore della vescica;

2) Fattori occupazionali: coloranti organici, raffinerie metallurgiche, lavorazione della gomma,    (amine aromatiche). Il rischio compreso tra il 10 e il 20%;

3) Dieta: una dieta ricca di frutta e verdura diminuisce il rischio

4) Condizioni di salute della persona:

  1. a) disturbi cronici alla vescica o un precedente tumore della vescica sono fattori che      possono aumentare il rischio di sviluppare il tumore;
  2. b) la schistosomiasi: è una malattia causata da un parassita, lo schistosoma, presente nel          bacino mediterraneo (soprattutto in Iraq, Egitto e Sud-Africa);

5) Chemioterapia con ciclofosfamide

 

TUMORE DELLA VESCICA:

 – Incidenza:

Il tumore della vescica rappresenta la quarta causa di morte per cancro nell’uomo e l’ottava nella donna, con un rapporto di incidenza maschi:femmine di 4:1 con un picco massimo di incidenza intorno ai 60 anni.

 

– Fattori di rischio:

Tra i fattori predisponenti troviamo fumo di sigaretta, familiarità, fattori ambientali (più frequente nei paesi industrializzati), sostanze chimiche (alcuni coloranti anilinici), l’infezione da Schistosoma (endemica in Egitto), la fenacetina (un farmaco antidolorifico), il cateterismo cronico, le infezioni croniche (vesciche neurologiche).

 

-Manifestazione:

Il sintomo principale è l’EMATURIA sia micro che macroscopica,soprattutto quando si presenta senza dolore e senza sintomi di infezione. Ogni volta che un soggetto urina sangue deve essere visto da uno specialista che valuterà la necessità o meno di proseguire con esami specialistici.

 

– Diagnosi:

Dopo un episodio di macroematuria spesso il paziente esegue una serie di esami preliminari tra cui l’Esame delle urine e l’Ecografia renale e vescicale, che possono supportare ma non escludere la diagnosi di carcinoma vescicale. Dirimente invece, per la diagnosi, è laCISTOSCOPIA, esame che consente, grazie all’introduzione di una telecamera in vescica attraverso l’uretra (condotto che permette alla vescica di svuotarsi all’esterno), di prendere visione diretta della parete vescicale e di effettuare prelievi bioptici.

 

– Trattamento:

Una volta posta la diagnosi istologica si procede con la resezione del papilloma. Questa si esegue in endoscopia (TURB: Transuretral resection of bladder, resezione trans uretrale di neoformazione vescicale), generalmente in anestesia generale, ed è una procedura che, a seconda del grado e dello stadio della patologia, può anche essere terapeutica. Infatti se all’esame istologico il papilloma ha delle caratteristiche di scarsa malignità, la terapia spesso si arresta a questo livello.

I papillomi della vescica sono escrescenze vegetanti o piatte della parete vescicale costituite da cellule neoplastiche a vario grado di malignità (3 gradi a malignità crescente). Quanto più maligni sono, tanto maggiore è la loro tendenza ad invadere lo spessore della parete vescicale (muscolare) fino ad oltrepassarla. In questo processo le cellule neoplastiche incontrano vasi linfatici ed ematici. Quando le cellule entrano in questi vasi vengono trasportate in organi distanti dove possono impiantarsi e dare metastasi. Caratteristica dei papillomi vescicali è l’elevata incidenza di recidive (80%dei casi).

La terapia sarà dunque programmata a seconda del grado del papilloma e della sua profondità (stadio). I papillomi di grado I sono sempre non infiltranti e non necessitano di alcun trattamento dopo la resezione. Quelli di grado II e III senza infiltrazione hanno una grande probabilità di recidivare e di progredire, infiltrando il muscolo vescicale. Per questo motivo vengono trattati, dopo la resezione, con cicli di ISTILLAZIONI ENDOVESCICALI di farmaci. Le forme infiltranti invece vengono sempre trattate con l’intervento di asportazione della vescica (CISTECTOMIA RADICALE). La Cistectomia radicale rappresenta il “gold standard” vale a dire la metodica in assoluto migliore e di riferimento per il trattamento delle forme di cancro infiltranti lo strato muscolare della parete vescicale.  Le forme che invece già alla diagnosi presentano metastasi a distanza non traggono giovamento alcuno dall’intervento per cui sono indirizzati ad un trattamento radio o chemioterapico.

 

DERIVAZIONI URINARIE OVVERO COME RICOSTRUIRE LA VESCICA CON SEGMENTI DI INTESTINO:

Ogni volta che si asporti una vescica si pone il problema di derivare le urine, cioè di dare uno sbocco agli ureteri (condotti che trasportano l’urina dei reni alla vescica) mettendoli in condizione di svuotarsi. Le derivazioni urinarie si dividono in incontinenti e continenti, a loro volta divise in ortotopiche (realizzate nel sito dove normalmente è posta la vescica) ed eterotopiche (create in una sede differente rispetto a quella della vescica).

  • Incontinenti: Le derivazioni intestinali incontinenti prevedono l’anastomosi degli ureteri a un tratto di intestino (ileo, digiuno, colon) che viene isolato e abboccato alla cute. Le urine vengono raccolte in apposite sacche e le complicanze sull’alto apparato urinario sono molto inferiori rispetto alla Ureterocutaneostomia che rappresenta la tecnica piu’ antica e semplice, in cui gli ureteri vengono fissati alla cute e le urine raccolte in apposite sacche addominali esterne. Questa tecnica è stata ormai abbandonata perché legata ad un alto tasso di stenosi ureterali ed infezioni delle alte vie urinarie.

 

–       Ureteroureteroileocutaneostomia: O meglio nota comeBRICKER, costituisce un condotto ileale con un capo suturato con gli ureteri e l’altro con la cute.  Rappresenta la tecnica di derivazione urinaria incontinente più frequentemente realizzata. Le sue indicazioni sono rappresentate da pazienti non adatti ad una forma di derivazione urinaria continente, pazienti ad elevato rischio operatorio, derivazione urinaria palliativa. Anche questa tecnica si associa a rischio di stenosi delle anastomosi (suture) uretero-ileali e di conseguenza con infezioni delle alte vie urinarie.

 

Figura 1: Ureterocutaneostomia sec. Bricker

  • Continenti: Il principio è quello di confezionare un serbatoio con un tratto di intestino a cui vengono anastomizzati gli ureteri e con il quale il paziente non necessita di un sacchetto esterno per la raccolta delle urine. In base al meccanismo utilizzato per ottenere la continenza possono essere distinte in derivazioni orto topiche, che utilizzano lo sfintere uretrale esterno (neovescica),  ed in eterotopiche, derivazioni interne che fanno uso dello sfintere anale (ureterosigmoidostomia, tasca retto- sigmoidea o Mainz Pouch II) e derivazioni cutanee che utilizzano un meccanismo creato da tessuto del paziente per ottenere la continenza (Mitrofanoff, in cui l’appendice è abboccata all’ombelico).

 

–       Orto-topiche:  Le neovesciche ileali ortotopiche, rappresentano le derivazioni urinarie di prima scelta dopo cistectomia radicale. Il risparmio dell’uretra in corso di cistectomia radicale è ovviamente un prerequisito fondamentale per poter eseguire tale ricostruzione, deve essere esclusa quindi preoperatoriamente la presenza di infiltrazione uretrale da parte del tumore . La nuova vescica viene totalmente ricostruita utilizzando una porzione di ansa intestinale opportunamente riconfigurata in modo da ottenere un serbatoio di capienza adeguata a contenere le urine tra una minzione e l’altra. Il serbatoio viene posizionato quindi nella pelvi nello spazio lasciato dalla vescica asportata e quindi collegato all’uretra. Esistono diversi tipi di configurazioni tra cui, la neovescica sec. Studer e la T-pouch. Il serbatoio così costruito permette di mantenere la continenza urinaria. Essendo connesso direttamente all’uretra permetterà di convogliare le urine all’esterno attraverso le vie naturali, evitando così la creazione di una stomia. Questo tipo di derivazioni garantisce i migliori risultati in termini di qualità della vita e immagine corporea. I pazienti svuotano la vescica mediante la pressione addominale imparando a riconoscere il “nuovo” stimolo urinario, rappresentato da un senso di pienezza del basso addome; la minzione avverrà quindi attraverso l’uso del torchio addominale, esercitando dunque una spinta addominale per consentire lo svuotamento della neovescica. Talvolta a causa della ridotta elasticità della neovescica possono verificarsi problemi di completo svuotamento per i quali si rende necessaria l’autocateterizzazione intermittente, al fine di evitare la persistenza di un residuo post-minzionale di urina, che comporterebbe un maggior rischio di infezioni urinarie. Una lieve incontinenza urinaria notturna può inoltre essere frequente. Ovviamente la funzionalità non è sovrapponibile a quella di una vescica normale e l’incidenza di incontinenza si può aggirare attorno al 20% dei casi. . I pazienti devono seguire delle regole comportamentali: devono urinare ogni 3-4 ore anche la notte per evitare la sovradistensione del serbatoio; devono urinare possibilmente rimanendo seduti per alcuni minuti e spingendo con i muscoli addominali; devono imparare in alcuni casi a contrarre i muscoli del pavimento pelvico per mantenere la continenza; devono controllare periodicamente l’acidità del sangue che si altera perchè la neovescica riassorbe alcune sostanze presenti nelle urine. In tutto questo resta comunque il grande vantaggio psicologico e pratico di poter urinare per via naturale.

 

Figura 2: Neovescica Ileale ortotopica

–       Eterotopiche: Rappresentano delle derivazioni urinarie create in siti differenti rispetto alla normale localizzazione della vescica. Si distinguono ulteriormente in Interne ed Esterne.

 

  • Interne: Consistono nella creazione di serbatoi che fanno uso dello sfintere anale come via per lo svuotamento dell’urina all’esterno. Una delle tecniche più conosciute ed utilizzate è l’Ureterosigmoidostomiache consiste nell’abboccare gli ureteri al sigma o al retto. Oggi rappresenta una procedura di seconda scelta per pazienti selezionati. E’ gravata da una discreta incidenza di infezioni renali e disturbi della continenza fecale in quanto feci e urine vengono raccolte nello stesso serbatoio. Per ovviare a tali complicanze è preferibile utilizzare la configurazione sec. Mainz-II.

 

  • Esterne: Serbatoi connessi direttamente all’esterno senza l’intermediazione dell’uretra ed ubicati in una sede differente da quella fisiologica. In questo caso il serbatoio, ottenuto mediante riconfigurazione dell’ileo (tasca ileale) o del colon viene connesso alla parte addominale mediante un piccolo canale opportunamente configurato (ileo o appendice). L’emissione delle urine viene ottenuta mediante la periodica autocateterizzazione attraverso la piccola stomia da parte del paziente. La nuova tasca ileale viene raccordata alla parete addominale (ombelico) mediante creazione di un segmento efferente che ne garantisce la continenza. Queste neovesciche eterotopiche (pouch) possono essere realizzate con differenti procedure (Kock, Indiana).Complicanze tardive sono rappresentate da stenosi o ostruzione ureterale, incontinenza, difficoltà alla cateterizzazione e calcolosi urinaria.

 

 

Figura 3: Kock pouch

Complicanze chirurgiche:

Le complicanze a breve termine più frequenti sono rispettivamente le fistole urinose (3-17% dei casi), le pielonefriti (5-15%) e le fistole enteriche (1-5%), oltre alle complicanze generiche (tromboflebiti, embolie polmonari, deiscenze delle suture parietali, polmoniti ed atelettasie). Tra le complicanze a lungo termine troviamo l’occlusione intestinale, l’insufficienza renale, le ernie e le stenosi della stomia o dell’anastomosi neovescico-uretrale (7-15%).

L’anastomosi uretero-intestinale può essere confezionata in modo diretto o con tecnica antireflusso: la scelta di una plastica antireflusso espone al rischio di stenosi, quantificabile fra il 7 e il 14%, mentre il reflusso si verifica nel 4-6% dei casi.

Nelle derivazioni non continenti, invece, la presenza di un reflusso non comporta necessariamente una condizione patologica. Nei serbatoi ortotopici continenti, la necessità di una plastica antireflusso non è così indispensabile in virtù delle basse pressioni di svuotamento. Nei serbatoi eterotopici continenti è indicata lì esecuzione di anastomosi uretero-intestinali con tecnica antireflusso.

Tuttavia, ancor oggi questo rimane un argomento fortemente controverso, in parte per la scarsità di studi prospettici finalizzati a valutare l’andamento nel tempo del filtrato glomerulare in quanto la maggior parte degli studi in letteratura si basano sul dosaggio della creatininemia e sull’urografia .

 

Complicanze metaboliche:

Le derivazioni continenti creano problemi di riassorbimento di elettroliti urinari: il riassorbimento di sodio è preminente nei segmenti ileali, mentre il cloro è riassorbito principalmente dal colon. Di solito l’acidosi ipercloremica si riscontra più frequentemente nei pazienti portatori di ureterosigmoidostomia e di tasche continenti, comprendenti il colon. I pazienti con derivazioni che impiegano il colon possono sviluppare un’ipopotassiemia cronica. Fino al 50% dei pazienti con serbatoi costituiti dal solo ileo mostra una lieve acidosi dovuta al riassorbimento di ammonio. L’acidosi metabolica viene evidenziata mediante il monitoraggio dell’equilibrio acido-base e nel caso corretta con l’assunzione orale di sostanze alcalinizzanti, soprattutto il citrato di sodio e potassio, quando il deficit di basi supera 2,5 mmol/l.

Tutte le derivazioni continenti sono associate ad un aumento delle perdite di calcio, magnesio e fosfato, sebbene fino ad ora non siano stati registrati significativi deficit di mineralizzazione ossea.

Calcoli urinari possono formarsi più frequentemente nei portatori di derivazioni urinarie, come conseguenza sia dell’acidosi ipercloremica che delle infezioni urinarie: il rischio di calcolosi è del 3-4% per le derivazioni semplici e raggiunge il 20% nelle neovesciche. Tale richio aumenta ancora di più se la neovescica viene confezionata con l’ausilio di suturatrici meccaniche.

L’asportazione di un tratto intestinale può causare anomalie, che variano in relazione al segmento di intestino. La rimozione della parte terminale dell’ileo può determinare (in 3-5 anni) una carenza di vitamina B12, che si manifesta con anemia cronica e disturbi neurologici. La resezione di più di 50-60 cm di intestino può provocare una riduzione dell’assorbimento dei sali biliari e dei grassi, con conseguente diarrea cronica.

Neoplasie secondarie:

L’eziopatogenesi delle neoplasie nel tratto intestinale interposto non è chiara: forse l’esposizione alle nitrosamine e alle sostanze cancerogene che hanno già determinato l’insorgenza del primo tumore potrebbe favorire seconde neoplasie. Il rischio è circa 400 volte superiore rispetto alla popolazione generale, soprattutto nelle derivazioni che prevedono la commistione fra l’urina e le feci (colon). Il tempo medio di latenza per lo sviluppo di secondi tumori è di circa 25 anni.

Da quando ho iniziato a dirigere l’Urologia del Campus Biomedico, nel 2008, ho avuto la fortuna di introdurre la moderna terapia della calcolosi urinaria e soprattutto a portare l’uso del laser ad olmio e dell’ureteroscopia con strumento flessibile per la frammentazione endoscopica dei calcoli ureterali e renali. In poche settimane, la divisione ha così colmato un gap di 20 anni in questo campo. In questi anni abbiamo effettuato oltre 250 interventi endoscopici, percutanei e anche in laparoscopia e a cielo aperto, imponendoci come uno dei centri più all’avanguardia per la cura della calcolosi sul territorio. Attualmente, i nostri giovani medici, finiscono la nostra specializzazione con un ottima conoscenza anche pratica delle più moderne tecniche di endourologia (MB)

Maurizio Buscarini

PROF. MAURIZIO BUSCARINI

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